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Farmacología en enfermería

 

Introducción. Farmacología en enfermería. Prescripción enfermera

Introducción

Hasta la entrada en vigor de la Ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios, los enfermeros preparaban, administraban y prescribían algunos medicamentos y productos sanitarios, esto último sin estar reglado, permitido ni expresamente prohibido, es decir, había un vacío legal que ponía continuamente en riesgo a los profesionales enfermeros. Lo que no estaba autorizado explícitamente era la prescripción-indicación-receta escrita a través de un documento específico y reglado.

A partir de 2006, con la publicación de la Ley del Medicamento se explicitó la prohibición de prescripción de las enfermeras. Esto provocó entre los profesionales una inseguridad y desprotección legal en el ámbito laboral, y en el sistema de salud empezó a generar problemas en el normal funcionamiento de la atención sanitaria, obligando a la Administración Pública y a las diferentes organizaciones profesionales a conceptualizar la terminología que rodea a la prescripción enfermera, con la finalidad de aclarar las diferentes situaciones que se podían presentar en relación con el tema y las posibles repercusiones legales que se corría el riesgo de ocasionar. De esta manera comenzó un período de confrontación entre las organizaciones profesionales, sanitarias, políticas y sociales, hasta llegar a la modificación de la ley en 2009, salvando de esta manera los impedimentos legales que se habían ocasionado y conceptualizando la terminología de uso.

Antecedentes legales de la prescripción enfermera

La Ley 29/2006 de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y productos sanitarios generó un problema al prohibir explícitamente la prescripción de medicamentos a los enfermeros en cualquier situación y circunstancia. Esta Ley de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios, en el artículo 77.1 determinó que: «La receta médica, pública o privada, y la prescripción hospitalaria, son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico o un odontólogo, únicos profesionales con facultad para ordenar la prescripción de medicamentos».

La realidad es que las enfermeras en España prescriben y han prescrito según necesidad del paciente y dependiendo de la urgencia, gravedad y/o necesidad de uso de fármacos o productos, basándose en su práctica profesional y siguiendo protocolos, tradición y competencia.

Hasta ese momento, en España, había una situación de ilegalidad y tolerancia para que los enfermeros utilizaran, indicaran o prescribieran medicamentos en situación urgente y en la aplicación de cuidados de responsabilidad enfermera.

Tradicionalmente, los enfermeros utilizaban y prescribían medicamentos dentro de los criterios de trabajo colaborativo y necesidad de los pacientes, no existiendo ningún problema en la práctica clínica diaria, salvo el derivado de la situación de ilegalidad y falta de reconocimiento de la competencia y la responsabilidad que tenían los profesionales de la enfermería en España.

Antes de la promulgación de la Ley 29/2006 se puede decir que la competencia enfermera en el tema de la prescripción estaba resuelta con la promulgación de otras normas, como: la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud; la Ley 44/2003 de 21 de noviembre de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, y el Estatuto General de la Profesión de Enfermería.

Estas normas, básicamente, plantean en el Sistema de Salud español unas reglas de juego con diferencias organizativas y competenciales, permitiendo iniciar un cambio de Modelo de Atención Sanitaria en España, absoluta y exclusivamente medicalizado, por otro multidisciplinar, con potenciación de los equipos inter y multidisciplinares, y con intentos de dar centralidad al papel del paciente.

Un grupo de trabajo establecido en el Consejo General de Enfermería de España, para estudiar la prescripción enfermera en las distintas áreas de especialización, y que estaba compuesto por técnicos del Consejo General de Enfermería y representantes de las principales asociaciones de enfermería, establece en un primer análisis, que en el 56,42% de las altas en más de 25 grupos relacionados por el diagnostico (GDR) y, al menos, en 107 intervenciones enfermeras, los enfermeros actualmente prescriben más de 200 medicamentos y productos sanitarios.

La prescripción en intervenciones enfermeras específicas se registra en 197 intervenciones, el 38,3% del total de éstas.

En definitiva, se prescriben más de 200 medicamentos y productos, y la procedencia de esta prescripción es como resultado de instrucciones escritas, indicaciones médicas y como consecuencia de los usos generales de la profesión.

En conclusión, se da un salto de la ilegalidad a la ilegalidad en la práctica enfermera. En la búsqueda de soluciones, en un proceso de diálogo constante, se modifica, en diciembre de 2009, la Ley del Medicamento en el Congreso de los Diputados.

Prescripción enfermera. Competencia enfermera. Legislación

La Ley 28/2009 de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 29/2006 de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios, ha dado una nueva redacción al artículo 77.1 de la Ley 29/2006, regulando por primera vez la prescripción enfermera en su «artículo único»:

Uno: «… los enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación».

«El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud».

Cuatro: «El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados y fijará, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1».

Recientemente se publicó el Real Decreto 1718/2010 de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, donde se reglamentó el tipo y uso de la receta y de la orden de dispensación enfermera. Refiere:

En el artículo 1-c: «… los profesionales enfermeros, en el ámbito de sus competencias, y una vez hayan sido facultados individualmente mediante la correspondiente acreditación, contemplada en la disposición adicional duodécima de la referida ley, indican o autorizan, en las condiciones y con los requisitos que reglamentariamente se establezcan, la dispensación de medicamentos y productos sanitarios por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para la dispensación de medicamentos».

Partiendo del concepto de prescripción enfermera que se deriva del Diccionario de la Lengua Española, y teniendo en consideración el artículo 77 de la Ley 28/2009 de 30 de diciembre, de modificación de la Ley, se puede definir la prescripción enfermera como: «Acción y efecto de indicar, usar y autorizar por un enfermero de forma autónoma o colaborativa la dispensación de medicamentos y productos sanitarios mediante la correspondiente orden de dispensación».

Y todo ello dentro del marco legal por el que faculta al enfermero la Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias en su artículo 7.2.a: «A los enfermeros les corresponde la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades».

Con relación a los estudios de grado en enfermería, en la orden CIN/2134/2008 de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de enfermero, en el apartado 3 se establecen como competencias que deben adquirir los estudiantes, entre otras, las de:

  • Planificar y prestar cuidados de enfermería dirigidos a las personas, familia o grupos, orientados a los resultados en salud evaluando su impacto, a través de guías de práctica clínica y asistencial, que describen los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud.
  • Conocer y aplicar los fundamentos y principios teóricos y metodológicos de la enfermería.
  • Basar las intervenciones de la enfermería en la evidencia científica y en los medios disponibles.
  • Realizar los cuidados de enfermería basándose en la atención integral de salud, que supone la cooperación multiprofesional, la integración de los procesos y la continui­dad asistencial.

Y dentro de las competencias básicas comunes, entre otras establece:

  • Conocer el uso y la indicación de productos sanitarios vinculados a los cuidados de enfermería.
  • Conocer los diferentes grupos de fármacos, los principios de su autorización, uso e indicación, y sus mecanismos de acción.
  • Utilización de los medicamentos, evaluando los beneficios esperados y los riesgos asociados y/o efectos derivados de su administración y consumo.

Por todo ello se determina que la formación de los futuros enfermeros españoles deberá incluir la adquisición de las competencias que permitan prescribir, tal y como establece la legislación.

Metodología de la prescripción enfermera

La prescripción enfermera responde a un proceso de metodología enfermera. El papel de los enfermeros se centra en la realización de diagnósticos enfermeros y diagnósticos de situación clínica, y en prescribir cuidados basados en esas situaciones diagnosticadas por los enfermeros.

La valoración enfermera permite establecer un diagnóstico enfermero o de situación clínica, que implica la prescripción enfermera que es operativa en indicación de actividades, intervenciones enfermeras (que son los cuidados enfermeros), todo esto se realiza dentro un esquema de trabajo cooperativo, multiprofesional y siguiendo guías de práctica clínica y asistencial.

En enfermería, en la práctica diaria, se utilizan diferentes métodos de valoración, como los patrones funcionales de salud, esquemas de necesidades u otros. Sirvan como ejemplos los siguientes esquemas de valoración:

  • Siguiendo patrones de respuesta humana, según dominios, como propuesta de la NANDA:
    • Promoción de la salud.
    • Nutrición.
    • Eliminación.
    • Actividad/reposo.
    • Percepción/cognición.
    • Autopercepción.
    • Rol/relaciones.
    • Sexualidad.
    • Afrontamiento/tolerancia al estrés.
    • Principios vitales.
    • Seguridad/protección.
    • Bienestar.
    • Crecimiento/desarrollo.
  • A través de la propuesta de valoración por patrones funcionales de salud, de Marjorie Gordon:
    • Patrón 1: Percepción-manejo de la salud.
    • Patrón 2: Nutricional-metabólico.
    • Patrón 3: Eliminación.
    • Patrón 4: Actividad-ejercicio.
    • Patrón 5: Sueño-descanso.
    • Patrón 6: Cognitivo-perceptual.
    • Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto.
    • Patrón 8: Rol-relaciones.
    • Patrón 9: Sexualidad-reproducción.
    • Patrón 10: Adaptación-tolerancia.
    • Patrón 11: Valores-creencias.

Como consecuencia de la valoración se establece el diagnóstico enfermero, definido en 1989 por el Consejo Internacional de Enfermeras como: «Denominación de la opinión clínica de una enfermera acerca de un fenómeno o aspectos de la salud relevantes para la práctica de enfermería».

Más tarde, en 1990, la NANDA lo define como: «Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales/problemas reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable».

El concepto de prescripción enfermera se define como: «Cualquier cuidado directo que la enfermera realiza en beneficio del cliente. Ese cuidado directo incluye los tratamientos iniciados por la enfermera, los iniciados en función del diagnóstico médico y la realización de actividades diarias esenciales para el cliente», asumiendo de esta manera la definición establecida por Bulecheck y McCloskey, 1992.

Para terminar, se justifica sobradamente el proceso enfermero y la faceta de la prescripción como último paso de cuidado. Tal como se expone en la figura 1 se puede ver la secuencia metodológica utilizada por la enfermera desde la valoración hasta la intervención o aplicación de los cuidados enfermeros.

 

FIGURA 1

FIGURA 1. Secuencia de la práctica enfermera.

 

En la legislación española se refuerza la competencia enfermera y el proceso enfermero; así, en la Ley de Cohesión y Calidad, en su artículo 59.1, se definen las guías de práctica clínica como instrumentos de uso de los profesionales de la salud, y se puntualiza que: «Guías de práctica clínica y guías de práctica asistencial son descripciones de los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud».

Por otro lado, se han desarrollado experiencias, como el Proyecto NIPE (Proyecto de Normalización de las Intervenciones para la Práctica Enfermera), realizado en España en 1999 por el Consejo General de Enfermería y el Ministerio de Sanidad y Consumo, y financiado por el Instituto Carlos III, donde se describen intervenciones enfermeras con actividades de prescripción en muchos de los GDR estudiados. Esta situación también se recoge en proyectos publicados por diferentes servicios de salud de las comunidades autónomas, como Andalucía, Cataluña, Canarias, etc., donde se relacionan prescripciones de intervenciones/actividades incluidas en diferentes guías y protocolos de cuidados enfermeros.

Los ejemplos de prescripción enfermera en España son múltiples, y en la tabla 1 se puede ver una muestra de ello.

 

tabla 1

 

Otro aspecto que justifica sobradamente la prescripción enfermera en este nuevo sistema de salud con equipos multidisciplinares tiene relación con el llamado proceso de atención integral de salud, donde se definen diferentes elementos.

Así, el equipo de profesionales es la unidad básica en la que se estructuran de forma uni o multiprofesional e interdisciplinar los profesionales y demás componentes de las organizaciones asistenciales, para realizar efectiva y eficientemente los servicios que les son requeridos.

Cuando una actuación sanitaria se cumpla por un equipo de profesionales, se articulará de forma jerarquizada o colegiada, atendiendo a los criterios de conocimientos y competencias, y en su caso al de la titulación, de los profesionales que integran el equipo, en función de la actividad concreta a desarrollar, de la confianza y conocimiento recíproco, de las capacidades de sus miembros, y de los principios de accesibilidad y continuidad asistencial de las personas atendidas.

Dentro de un equipo de profesionales será posible la delegación de actuaciones, siempre y cuando estén previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegación o distribución de actuaciones pueda producirse. Condición necesaria para la delegación o distribución del trabajo es la capacidad para realizarlo por parte de quien recibe la delegación, capacidad que deberá ser objetivable, siempre que fuere posible, con la oportuna acreditación.

En resumen, en España se les reconoce la capacidad prescriptora a los enfermeros acreditados con competencias para prescribir de forma autónoma y siguiendo guías y protocolos, según se establezca, con consenso profesional y acuerdo del Ministerio de Sanidad.

La normativa ya ha reglamentado las características de las recetas y de las órdenes de dispensación, y en el momento actual se está desarrollando el proceso de implantación progresiva de las transformaciones organizativas que den eficiencia a la prescripción enfermera. Hay que continuar avanzando en el diseño y reglamentación de la prescripción especialista diferenciándola de la generalista, y en los mecanismos que garanticen calidad en la prescripción, de forma que se mejoren continuamente los niveles de seguridad en la atención a los pacientes, principal eje de trabajo de los profesionales.

En este proceso, las enfermeras contribuyen a mejorar el acceso y la equidad en el Sistema de Salud Español, en beneficio de los pacientes, garantizando la seguridad y calidad de los procesos, con mecanismos de acreditación a través de la formación.

BIBLIOGRAFÍA

Bulecheck GM, Mccloskey JC. Defining and validating nursing interventions. Nurs Clin North Am. 1992;27:289-99.

Consejo General de Enfermería Estudio sobre prescripción enfermera en España. Resultados 1.ª fase. Madrid: Consejo General de Enfermería; 2006.

Consejo General de Enfermería Proyecto NIPE: Resultado del Estudio de 100 GDR. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11.ª ed. Madrid: Mosby; 2007.

Ley 16/2003, de 28 de Mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE n.º 128, de 29 de mayo de 2003.

Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. BOE n.º 306, de 22 de diciembre de 1990.

Ley 28/2009, de 30 de Diciembre, de Modificación de la Ley 29/2006, de 26 de Julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios. BOE n.º 315, de 31 de diciembre de 2009.

Ley 29/2006, de 26 de Julio, de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios. BOE n.º 176: 28122-65, de 27 de julio de 2006.

Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. BOE n.º 289: 41442-58, de 22 de noviembre de 2003.

Listado de Medicamentos y productos sanitarios prescriptos por las enfermeras en 2007: Madrid, Consejo General de Enfermería; 2007.

Marco Referencial para la prescripción Enfermera. Madrid: Consejo General de Enfermería; 2006. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2009-2011. Barcelona: Elsevier España, S.A.; 2010.

Orden CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Enfermero. BOE n.º 174, de 19 de julio de 2008.

Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo General y de Ordenación de la actividad profesional de enfermería. BOE n.º 269: 40986-40999, de 9 de noviembre de 2001.

Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre Receta Médica y Órdenes de Dispensación. BOE n.º 17, de 20 de enero de 2011.

 J.A. Rodríguez Gómez y M.M. Novo Muñoz

 

 

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